申报范围及购药报销管理相关规定

一、门诊重症疾病申报范围

1、恶性肿瘤；2、尿毒症；3、器官移植术后（包括骨髓、干细胞移植术后）；4、血友病

二、门诊慢性疾病申报范围

1、神经系统疾病：（1）脑血栓形成后遗症；（2）脑栓塞后遗症；（3）脑出血后遗症；（4）蛛网膜下腔出血后遗症；(5)帕金森氏综合症；（6）重症肌无力

2、心血管疾病:(1)高血压Ⅲ期(2)陈旧性心梗(3)慢性心力衰竭（4）血管支架术后（5）心脏搭桥术后（6）心脏起搏器安置术后(7)心脏瓣膜置换术后（8）心脏射频消融术后

3、泌尿系统疾病：（1）慢性肾功能衰竭

4、代谢及营养性疾病：（1）糖尿病并发症（2）痛风（3）甲状腺功能异常（甲亢、甲减）

5、消化系统疾病:(1)慢性活动性肝炎(2)肝硬化(3)重型溃疡性结肠炎(4)胃及十二指肠溃疡(5)慢性萎缩性胃炎

6、血液系统疾病：(1)慢性再生障碍性贫血(2)特发性血小板减少性紫癜(3)骨髓增生异常性综合征

7、免疫系统疾病:(1)系统性红斑狼疮(2)类风湿性关节炎活动期(3)强直性脊柱炎(4)干燥综合征(5)白塞氏病

8、骨科疾病：(1）股骨头坏死（2）颈腰椎管狭窄

9、严重精神病：(1)精神分裂症(2)躁狂忧郁症(3)脑器质性精神病:1.老年性痴呆2.脑动脉硬化所致的精神病

10、周围血管疾病：（1）血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期（2）动脉栓塞

11、特殊型银屑病进行期：（1）关节型银屑病（2）红皮病型银屑病（3）脓包型银屑病

12、呼吸系统疾病：（1）慢性阻塞性肺疾病（2）肺心病（3）肺结核（4）支气管哮喘（5）肺纤维化

三、购药规定

（一）定点。城镇职工门诊特殊疾病患者可持《门诊特殊疾病专用证》、身份证、社保卡及指定专家开具并打印的电子处方（含处置检查申请单等）到我县医院就医购药，实行即诊即报。不允许选择药店购药。

我县城镇职工医院为：医院、医院。

（二）定治疗方案。门诊特殊疾病患者通过认定后首次购药时,医院(门诊楼二楼)内科专家门诊开具并打印用药电子处方一式三份,其中购药患者留一份，医院报销留一份,报县医保中心留一份。如病情发生变化,原有治疗方案需要调整时,必须由专家重新开具用药电子处方。

（三）定量。医院指定医师应根据认定的病种按照《处方管理办法》规定出具用药电子处方,所用药品应与鉴定的病种相符,病情与药量相对稳定的病种,一次开具的购药量一般不超过一个月。

四、报销标准

城镇职工门诊特殊疾病统筹基金起付标准为元，起付标准以上符合基本医疗保险规定的医疗费用：

门诊慢性病统筹基金支付70%，参保职工个人自负30%；

门诊重症按住院标准报销。不规定相应病种最高支付限额，门诊重症费用和住院治疗费用累计超过职工基本医疗保险基金年度最高支付限额的进入大额报销。

五、限额管理

从年1月1日起，对经认定的门诊慢性病实行按病种限额支付报销。对同时患有两种及以上病种的，每增加一个病种以其中最高的限额值为基数增加20%计算报销限额，在一个参保年度内，最高不超过元。在参保年度期间进入门诊慢性病管理的，从享受待遇之日起，将限额分解到月，按比例进行计算（血管支架术后患者首年度单独执行元限额，不与其它慢性病病种合并计算，首年度待遇享受时间从慢性病申报次月1日起至次年同日止）。门诊慢性病费用单独执行限额管理，不和住院治疗费用合并计算基本医疗保险基金年度最高支付限额。门诊慢性病限额标准如下表：

六、外诊外治

城镇职工门诊特殊疾病患者因本地治疗条件所限、需转外地（统筹区域外）诊治的，经医院医师和医保科批准，并到县医保中心备案，原则上应到三级及以上医保医院就医购药。外地购药量原则上最多不超过一个月，特殊情况可提供书面申请，最多放宽到两个月。所发生的医疗费用，先由个人垫付，可于当年12月份到参保地医保中心审核报销。报销时需提供《饶阳县城镇职工门诊特殊疾病外诊、外治、外购审批表》、医院机打票据、费用明细、检查化验报告单、处方等。

七、本规定自年1月1日起执行。

咨询

饶阳县人社局医疗保险股

饶阳县医疗保险事业管理中心

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