重型再生障碍性贫血起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。我们从真实病例入手，看看重型再生障碍性贫血强化免疫抑制治疗（IST）效果如何。

强强对决，精彩纷呈

本期由中国医院李洋医师、医院血液内科王文清医师为我们分享2例再生障碍性贫血IST治疗经验，强强对决，精彩纷呈！

真实病例，寓教于学

病例1

李洋

中国医院

中年男性，41岁，「发现血象异常3周余」入院。既往甲状腺乳头状癌及碘治疗史。血常规表现为粒细胞缺乏、网织红细胞绝对值及血小板计数减低，多部位骨髓检查均提示骨髓造血重度减低。排除其他导致全血细胞减少的疾病。诊断为：极重型再生障碍性贫血。

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诊疗经过：给予强化免疫抑制治疗，环孢素（mg/日）+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（剂量3mg/kg/日），并联合司坦唑醇（6mg/日）治疗。患者治疗期间出现高热，体温达39.5℃，伴有恶心、腹痛。生化示肝功能异常，血细菌培养结果阳性。

给予停用环孢素，加用保肝药物，并根据药敏结果加用亚胺培南+利奈唑胺抗感染治疗，患者感染控制，肝功能恢复正常。停用亚胺培南、利奈唑胺及静脉保肝药物。

治疗转归：患者继续环孢素维持治疗，白细胞及网织红细胞比例逐渐升高，但未脱离输注血制品。继续环孢素mgQ12h及口服保肝治疗，治疗2个月后加用艾曲波帕75mg/日，造血恢复加快。

大咖点评

姜中兴教授

医院

一句话亮点：免疫抑制联合艾曲波帕治疗极重型再生障碍性贫血效果好。

中国医院李洋教授给我们带来了一例非常好的SAA应用IST治疗效果非常好的病例。此患者为获得性SAA，检查比较全面，诊断比较明确。治疗对于年轻患者无合适HLA相合供者时，应该积极应用ATG联合环孢素的IST治疗。此患者治疗也比较及时，足量ATG联合环孢素治疗同时积极对症支持治疗，治疗2月后造血恢复仍较慢，及时加用了艾曲波帕，造血回复加快。治疗期间出现肝损伤和败血症，经积极治疗后好转。

病例2

王文清

医院

中年女性，38岁，「发热7天、发现三系细胞减低3天」入院。血常规三系细胞减低，以淋巴细胞为主；网织红细胞减低。换部位骨髓穿刺及骨髓活检提示骨髓增生低下，排除其他疾病。诊断为：极重型再生障碍性贫血。

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诊疗经过：给予强化免疫抑制治疗，兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（2.5mg/kg/dX5d）+环孢素（mg，2/d）治疗，顺利完成ATG治疗。IST治疗17天后患者一过性意识丧失，频繁抽搐，血常规提示WBC1.51×/L，HGB65g/L，PLT23×/L。患者家属告知服用环孢素口服液（15ml，2/日）过量，同时口服伏立康唑治疗。紧急复查环孢素浓度。行CT检查提示脑出血。

给予甘露醇、呋塞米降低颅内压，并环孢素减量至50mg，2/日。同时输注机采血小板，病情逐渐稳定，后患者意识恢复，仍有明显头痛。复查CT提示颅脑出现较前吸收。

治疗转归：患者病情稳定，三系细胞有所稳定，病情好转出院。复查血常规WBC2.23×/L，HGB67g/L，PLT17×/L。三系细胞逐渐回升，ATG治疗3个月脱离输血，5个月脱离输注血小板。

大咖点评

苗瞄主任医师

医院

一句话亮点：IST治疗重型再生障碍性贫血注意环孢素浓度监测。

患者女38岁，青年，三系减少入院，网织红细胞比例下降，多体位穿刺骨髓涂片及活检提示骨髓造血增生低下，染色体，PNH正常，予IST应用后现颅内出血，同时CSA浓度过高，治疗3月造血开始恢复，而免疫抑制治疗中，CSA作为基础药物，对于疗效影响至关重要，其药物浓度需达到治疗浓度ng/ml，尤其是IST治疗第一个月的浓度与IST疗效相关，但由于CSA浓度受其他药物，食物，相互影响，所以血液浓度监测是必不可少的，此患者使用初期浓度过高导致癫痫发作，血浓度提示过高，但患者此时血小板极低，也不能排除有中枢神经系统颅内出血可能，后经过CT也证实合并颅内出血，临床上两种因素可能导致癫痫发作，也可能是互为因果关系，所以针对再障患者使用CSA同时需严密监测血浓度变化，防止药物浓度过高而导致的副作用发生。

总结

ATG联合CsA作为重型再生障碍性贫血的一线治疗方案适用于年龄≥40岁的重型再生障碍性贫血（SAA）或极重型再生障碍性贫血（VSAA）患者，以及＜40岁无合适同胞供体的SAA或VSAA患者。CsA一般目标血药浓度是成人-μg/L，有效血药浓度窗较大，需要个体化调整剂量，兼顾疗效和药物不良反应。

MAT-CN--1.0-08/

头图来源：站酷海洛

内容审核：wanglia

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